Burdur’daki diyaliz faciası: Bir mühendisin analizi

Bilindiği gibi, Burdur’da yaşanan diyaliz faciası, tüm Türkiye’yi derinden etkiledi ve sağlık sistemimiz ile binaların inşa sürecindeki önemli sorunları tekrar hatırlattı.

25 Mayıs 2024’te Burdur Devlet Hastanesi’nde diyaliz ünitesinde tedavi gören hastaların aniden fenalaşmasıyla başlayan süreç, bir anda büyük bir krize dönüştü. İlk tespitlere göre, diyaliz cihazlarında kullanılan suyun yabancı bir madde ile kirlenmesi nedeniyle hastalar ciddi sağlık sorunları yaşamıştı. Maalesef, diyaliz tedavisi alan 33 hasta rahatsızlanmış, üç hasta hayatını kaybetmiş ve birçok hasta da yoğun bakıma alınmıştı.

Diyaliz faciası: Etilen glikol tespiti

Facianın ardından yapılan incelemelerde, hastaların kanında etilen glikol bulundu. Etilen glikol, antifriz olarak kullanılan ve yüksek derecede zehirli bir kimyasal. Bu kimyasalın yanlışlıkla diyaliz cihazlarına su temin eden sisteme ve dolayısıyla diyaliz sıvısına karışmış olabileceği iddia edildi. Bu bulgu, olayın ciddiyetini daha da artırarak, büyük bir ihmal olabileceği endişesi yarattı.

Olayın hemen ardından, Sağlık Bakanlığı, geniş çaplı bir soruşturma başlattığını, bakanlık yetkilileri ve uzmanlardan oluşan bir ekibin Burdur’a giderek hastanedeki tüm diyaliz cihazlarını ve kullanılan su kaynaklarını incelemeye aldığını duyurdu. İlk bulgularda, su filtrasyon sisteminde sorun olabileceği düşünüldü ancak su sisteminde etilen glikol tespitinin nedeni anlaşılamadı. Daha derinlemesine bir inceleme yapılması gerekiyordu.

CHP Milletvekillerinin katkıları

Olayın ardında ciddi teknik sorunlar olabileceği CHP tarafından oluşturulan heyetin Burdur ve hastaların nakledildiği hastanelere yaptığı ziyaretler sonrası yaptıkları açıklamalarla farkedildi.

Hemen Burdur’a giden CHP heyeti, hastane yetkilileri ve mağdur ailelerle görüştü. Olayın detaylarını yerinde inceleyen vekiller, konunun meclis gündemine taşınmasını sağladılar. Etilen glikol tespiti üzerine, olayın takipçisi olacaklarını ve sorumluların cezalandırılması için mücadele edeceklerini belirttiler.

CHP Bursa Milletvekili Kayıhan Pala, olayın ardından Sağlık Bakanı’na yazılı bir soru önergesi verdi. Önergede, olayın tüm detaylarının açıklığa kavuşturulması ve sorumluların belirlenmesi istendi. Pala, diyaliz hastalarının kanında bulunan etilen glikolün nasıl ve neden hemodiyaliz sıvısına karıştığının araştırılmasını talep etti. Olayın klima sistemi ile ilgili olabileceği, musluklardan mavi renkli su aktığı yönünde iddialar olduğunu dile getirdi.Hastanede bir tasarım hatası olup olmadığını sorarak, benzer olayların tekrar yaşanmaması için alınacak önlemler hakkında bilgi istedi. Kayıhan Pala’nın bu girişimi, meclis gündeminde geniş yer buldu ve olayın ciddiyetini bir kez daha gözler önüne serdi. Pala, konunun aydınlanması açısından Makina Mühendisleri Odası’ndan bilirkişi heyeti istenmesi için de çaba gösterdi ancak Oda yetkilileri böyle bir talep gelmediğini bildirdi.

Tutuklanan mühendisler ve olası teknik problemler

Yapılan soruşturma sonucunda, hastanede diyaliz cihazlarının bakımından sorumlu mühendisler ve teknik personel hakkında inceleme başlatıldı. Su filtrasyon sistemindeki arızaların ve antifriz maddesinin diyaliz sıvısına karışmasının sorumlusu olarak görülen, mekanik sistemlerin tasarımı ve uygulamasında yer aldığı açıklanan iki mühendis tutuklandı. Bu mühendisler, görev ihmali ve taksirle ölüme sebebiyet verme suçlamalarıyla karşı karşıya kaldılar. Dava süresince, olayın gerçek sebebini, tutuklu mühendislerin ihmallerinin boyutu ve sorumluluk derecelerini, bilirkişi raporlarının da açıklanması ile öğrenebileceğiz.

Özellikle CHP Milletvekili Kayıhan Pala’nın klima sistemindeki bir zafiyet nedeniyle etilen glikolün hemodiyaliz sıvısına karışmış olabileceğine dair iddiaları dile getirmesi sonrası, mekanik sistemler tasarlayan bir mühendis olarak konuyu dikkatle izlemeye ve araştırmaya başladım.

Benzer bir facia örneği 1982 yılında Boston’da yaşanmış. Boston’daki bir hastanede, soğutma sisteminde kullanılan etilen glikolün yanlışlıkla diyaliz sistemine sızması sonucu birçok hasta ciddi şekilde etkilenmiş. Yapılan soruşturma, soğutma sistemindeki vana ve bağlantı hatalarının bu duruma yol açtığını ortaya koymuş.

Boston’da da diyaliz sonrası hastalar, uykulu, kafası karışmış hale gelmişler ve bilinçlerini kaybetmişler. Derhal yoğun bakıma alınıp, kan örneklerinin test edilmesi sonrası, kanlarında asit birikimi olduğu ortaya çıkmış. Su arıtma sistemine yönelik yapılan testlerde de “su arıtma sisteminde istenmeyen bir kimyasalın” varlığı belirlenmiş. Kısmen açık kalan su dolum vanasının, soğutma suyu sisteminde kullanılan glikol/su karışımının depolandığı tanktan, tıp merkezinin içme suyu hatlarına ve ardından diyaliz filtrasyon sistemine ters akışa neden olduğu tespit edilmiş.

Binanın su tesisatı ile ilgili sorular

Bir binadaki klima-havalandırma cihazlarına soğutma suyu sağlayan sistem eğer donma riski olan aylarda da çalışacaksa suyun donmasını önlemek için uygulanan yöntemlerden biri olarak etilen glikol kullanılır. Burdur Devlet Hastanesinin projelerine ulaşmadan kullanılan sistemi ve etilen glikolün ne amaçla kullanıldığını bilemiyoruz. Varsayımsal olarak, hava soğutmalı soğutma grubunda veya soğutma kulesinde kullanılmış olabileceğini düşünebiliriz.

Eğer kullanıldıysa, etilen glikolün içerisinde dolaştığı su sisteminin, binanın kullanma suyu ile irtibatı olacaktır. Bu da sistemin ilk su dolumunun ve eksilen suyunun sağlanacağı, soğutma suyu dönüş kollektörü üzerinden bağlanan hat olabilir. Bu hattın sadece bir yönden diğer yöne doğru su akışına izin veren (geri dönüşe izin vermeyen) otomatik su besleme seti ve çek vana ile donatılmış olması gerekir. Sözkonusu hastane olduğunda ise bu hat üzerinde, bir değil hatta yedekli çek vana (geri akış önleyici) yerleştirilmiş olması gerekir. Eğer bu hat, gerekli elemanlarla tesis edilmediyse, kollektör üzerindeki statik basıncın da etkisiyle kullanma suyuna doğru geri akış sözkonusu olabilir.

Kısaca, soğutma suyunun dolaştığı boru hattının, kullanma suyu ile kesiştiği noktalarda, hele ki sistemde etilen glikol var ise, suyun geri dönüşüne izin vermeyecek elemanlarla donatılmış olması gerekir.

Elbette, diyaliz ünitesi olan ve suyun direkt insan bedeni ile temas içerisinde olacağı sağlık yapılarında çok daha dikkatli olunmalıdır. İdeali, kullanılacak soğutma sistemlerinin etilen glikol kullanılmayacak cihazlarla tesis edilmesidir. Eğer etilen glikol kullanmak zorunda kalınmışsa, en kötü olasılık düşünülerek boru bağlantıları hassasiyetle yapılmalı, gerekli vanalar ve emniyet sistemleriyle donatılmalıdır.

Tüm riskler bertaraf edildi mi?

Diyaliz ünitelerine su sağlayan arıtma sisteminin, eğer yoğunluk fazla ise etilen glikolü tamamen tutamayacağı uzmanlarından öğrenilmiştir. Bu nedenle özellikle hastane tesisatında bütün riskler bertaraf edilmelidir.

Yine geçmiş yıllarda bir hastanede böylesi bir olaya rastlayan kişiden aldığım bilgiyi de paylaşmak isterim: Mutfakta musluktan akan suyun kullanılması ardından, yapılan yemeklerde köpürme olduğu farkedildiğinde hemen müdahale edilmiş, yapılan araştırmada su sistemine etilen glikol karıştığı, soğutma sistemine yapılan su bağlantısı üzerinde çek vana olmadığı için olayın gerçekleştiği tespit edilmiş.

Özetlemek gerekirse: Etilen glikol kullanılmış olan soğutma sisteminde sızdırmazlık sağlanamaması, sistemdeki contaların veya bağlantı noktalarının yetersizliği, soğutma suyu ile diyaliz sistemine su temin eden hat arasındaki yanlış bağlantılar, soğutma sisteminin bakımının düzenli ve doğru yapılmaması, zamanla aşınan veya hasar gören parçaların fark edilmemesi yaşanılan faciaya zemin hazırlamış olabilir.

Bu olay bize, sağlık yapılarında farklı su sistemleri arasındaki çapraz kontaminasyonu önlemek için sıkı kontroller ve önlemlerin önemini; geri akış önleme cihazlarının ve uygun vanaların seçiminin hayati olduğunu hatırlatmalı. Ve elbette bu olay, tıbbi ortamlarda sıkı kontrollerin ve güvenlik önlemlerinin ne kadar önemli olduğunu; savunmasız hastaları zararlı maddelere istem dışı maruz kalmaktan korumak için çok dikkatli olmak gerektiğini de hatırlatmalı.

Proje tasarım ve kontrol sürecindeki zafiyetler

Hastane tesisatı projelerini tasarlayan mühendislerin, projeleri kontrol eden İdarenin, uygulayan yüklenicilerin ve uygulama denetimi yapan mühendislerin bu faciadan ders çıkarması gerekmektedir. Ülkemizde, ne yazık ki, depremlerden sonra da çokça konuştuğumuz gibi, proje tasarım, uygulama, kontrol ve işletme süreçlerinde zafiyetler bulunmaktadır.

• Tasarım Yetkinliği: Özellikle hastane projelerinde tasarım yetkinliği çok önemlidir. Ülkemizde, ihale kanununda yapılan yüzlerce değişiklik sonrası firma seçimlerinde liyakat açısından sorunlar yaşandığı gözlenmektedir.
• Proje ve Uygulama Kontrolü: Gerek proje tasarım, gerekse uygulama kontrollüğü süreçleri kimi zaman sağlıklı bir şekilde işlememektedir.
• Malzeme Denetimi: Uygulama esnasında kullanılan malzemelerin standartlara uygun olup olmadığı konusunda yeterli denetim yapıldığına dair kuşkular vardır.
• İşletmeye Açılma Süreci ve İşletme Yetkinliği: Uygulamanın tamamlanmasının ardından, sağlıklı bir “test etme, dengeleme ve ayarlama” süreci izlenmeden binalar işletmeye açılabilmektedir. Teknolojideki hızlı ilerlemeler ile değişen ve gelişen sistemleri içeren yapıların işletilmesinde yeterli bilgi ve donanıma sahip mühendis ve teknisyenlerinin istihdam edilmesi gerekmektedir. Ama ne yazık ki ülkemizde özellikle yetişmiş ara eleman konusunda sıkıntılar vardır.

Acil denetim ihtiyacı

Sağlıklı yapılar tesis edilmesinin önemini, ya depremlerden, ya bir salgından, yangından ya da insan hayatına kast eden benzeri olaylardan sonra konuşuyor ancak ne yazık ki yeterli önlemleri hayata geçirmeden yola devam ediyoruz.

Burdur’daki diyaliz faciası, ihmaller zincirinin ne denli ağır sonuçlara yol açabileceğini acı bir şekilde gösterdi. Bu olay elbette insanların yaşamının büyük bölümünü geçirdiği bütün yapıların, bu olay özelinde de sağlık yapılarının inşa ve işletilmesindeki zafiyetlerin neler olabileceğine dair farkındalık yaratmalı ve gerekli reformların yapılmasına vesile olmalı. Hastaların güvenli ve sağlıklı bir ortamda tedavi görebilmeleri için alınacak önlemler ve bütün sağlık kuruluşlarının bir an önce mevcut sistemlerini denetlemeleri, benzer olayların tekrarlanmaması adına büyük önem taşıyor.