Nuriye Ortaylı

Doktor, halk sağlığı uzmanı

Halk sağlığı uzmanı Dr. Nuriye Ortaylı, Türkiye’nin ilk dalgayı korkulandan az kayıpla atlatmasının hâlâ mümkün olduğunu, ancak kısıtlamaların gevşemesiyle yeni enfeksiyon dalgalarının gelebileceği görüşünde. (Foto: Sağlık Bakanlığı.)

Türkiye’nin ilk yeni Koronavirüs Covid-19 vakasını resmen ilanının üzerinden bugün (29 Nisan) 50 gün geçti. Bu süre içinde Sağlık Bakanı Fahrettin Koca her gün akşam saatlerinde sınırlı sayıda veriyi kamuoyuyla paylaşıyor. Bu verilerin niceliksel büyüklükleri konusundaki tartışmayı yazının sonuna bırakıp, resmi günlük ölüm sayılarının, yaklaşık yirmi bir gün önce oluşan yeni enfeksiyonlara bağlı olduğu bilgisini kullanarak ve sağlık çalışanlarıyla görüşerek de doğrulattığım seyir üzerinden Türkiye’deki salgın üzerine şunları söylemek mümkün:
1- Türkiye’de ilk bulaşma en geç Şubat ayının dördüncü haftasında, daha büyük ihtimalle de Şubat’ın daha erken günlerinde gerçekleşti.
2- En hızlı yayılma Mart ayının ilk iki haftasında oldu. Bu süre içindeki yayılma hızı, (enfekte insan sayısı 2-3 günde bir ikiye katlandı) Koronavirüsün kontrolsüz yayılma hızından (enfekte insan sayılarının ortalama 5-6 günde bir ikiye katlanması) bile daha fazlaydı. Bunda hem toplumun o sırada tehdidinin büyüklüğü ve korunma yolları konusunda bilgisiz olması, hem de salgının odağı olan Avrupa ülkelerinden ve Suudi Arabistan’dan kalabalık gruplar halindeki dönüşlerin yeterince değerlendirilmeden evlerine gönderilmesi rol oynadı. Bir yandan yurtiçine Şubat ayında girmiş virüs kontrolsüz/doğal bulaşma hızıyla yayılırken, bir yandan da havuza yurtdışından gelen yeni enfeksiyonlar katıldı.
3- 12 Martta okulların ve üniversitelerin kapatılması, toplu etkinliklerin yasaklanması ve hem bunların hem de ilk resmi vakanın ilan edilmesinin toplumda uyardığı bilgilenme ve bireysel tedbirler sayesinde Mart ayının ikinci yarısında bulaşmanın hızı önemli ölçüde azaldı (doğal bulaşma hızının yarısına, giderek yüzde kırkına düştü.
4- 21 Martta uygulamaya sokulan 65 yaş üzerindekiler için sokağa çıkma yasağı, Türkiye’de hanelerin beşte birinde kuşakların bir arada yaşamasına, geriye kalanların çok büyük bir oranında da kuşaklar arasında çok sık ilişki olmasına rağmen, bu yaş grubunu bir ölçüde korudu ve ölüm sayılarının fazla yükselmemesine katkıda bulundu.
5- Nisan ayının ilk haftalarından itibaren bulaşmanın artış hızı sıfırlandı, günlük bulaşma sayıları sabit kaldı, bunun sonucunu Nisanın son haftası içinde ölüm ve vaka sayılarının sabit kalması hatta hafif azalmasından anlıyoruz.

İlk dalgayı az kayıpla kapamak mümkün

Yukarıdaki tablo salgının bu ilk ve en korkulan dalgasını birçok ülkeye görece daha az zararla kapama olasılığımızın hiç de az olmadığını gösteriyor. Ama bu fikre itiraz edenler de var. Gerçek vaka sayılarının resmi rakamlardan çok daha yüksek olduğu, ölümlerin önemli bir kısmının resmi istatistiklere girmediği söyleniyor. Salgının aktif olduğu birçok ülke için de benzer tahminlerde bulunuluyor.
Peki rakamları bilmek neden önemli? Sanıldığı gibi ülkeleri karşılaştırmak için değil, kaldı ki nüfusun yaş dağılımından, sağlık altyapısına, salgının başlama tarihine birçok faktör nedeniyle bu çok da zor. Alınacak önlemlere karar vermek ve kamuoyunu bu konuda ikna etmek için gerekli bu rakamlar.

İlk aşama: Ne kadar test o kadar vaka

Birincisi bütün dünyanın akşam saatlerinde televizyon ekranlarına ya da sosyal medyaya kilitlenip nefesini tutarak izlediği Covid-19 vaka sayıları. Üzgünüm ama bu vaka sayıları özellikle enfeksiyonun bulaşma hızının yüksek olduğu ilk haftalarda, hepimizin artık aşina olduğu deyimiyle “tepe noktasından önce” çok anlamlı değil. Zira salgının merkezi olan Avrupa ülkeleri ve ABD’deki ülkelerin hepsi, belki Almanya’nın istisnasıyla bu aşamada henüz yeterli sayıda test yapamıyorlardı. Yeterli sayıda derken enfeksiyon belirtileri, hem de ağır belirtileri gösterenler dahi teste ulaşamıyordu. Bu yüzden bütün ülkeler için salgının ilk aşamasında hızı saptamanın en önemli yolu günlük ölüm sayılarına, sayıların niceliğinden de çok artış hızlarına bakmak; bunu yaparken de bu ölümlere yol açan bulaşmanın ortalama üç hafta önce gerçekleştiğini akılda tutmak.

İkinci aşama, bulaşma hız kesince

Salgının ikinci aşamasında, yani günlük ölüm sayılarındaki artış duraksadıktan sonra, eğer yeterli (en azından ağır hastaların ve onların en yakın temaslılarının hepsine) test kapasitesine ulaşıldıysa vaka sayılarını izlemek ölüm sayılarından daha doğru fikir verir hale geliyor. Zira günlük vaka sayıları ağır enfeksiyonu olanların çoğunluğunun sayısını veriyor. Burada tek karıştırıcı faktör eğer ülke bu noktada test stratejisini değiştirir ve ağır hastalar yerine daha yaygın test yapmaya başlarsa ortaya çıkar. Bu olmadığı sürece vaka sayıları grafiği salgının gidişatı hakkında bilgi vermeye devam eder.
Türkiye’de 26-28 Nisan tarihlerinde gözlenen test sayılarındaki azalma, kanımca, değişmeyen test kriterleri ile test yapılacak kişi sayısının, yani ağır vakaların sayısının azaldığına işaret etmektedir. Bu da her şeyin kontrol altında olduğu anlamına gelmemekle birlikte, bir ayı aşkın süredir uygulanan önlemlerin işe yaradığını göstermektedir.

Resmi rakamlar gerçeği yansıtıyor mu?

Bakanın her akşam açıkladığı rakamlar kendisinin de üstüne basarak belirttiği gibi test sonuçlarına dayanmaktadır. Vakalar, yalnızca testi pozitif çıkan ağır hastalar ve onların yakın temaslıları, ölümler ise testi pozitif çıkıp kaybedilen hastaların sayısıdır. Dolayısıyla Bakan dolaylı olarak, en azından şu aşamada Koronavirüs enfeksiyonunun gerçek yaygınlığını ve Mart ayından başlayarak en azından İstanbul’da gözlenen aşırı ölümlülüğün (diğer yılların ortalamasının üstündeki ölümler) incelenmesini ve ya/da bunları kamuoyuyla paylaşmayı bir öncelik olarak görmediklerini söylemiştir. Covid salgını gibi bir krizle uğraşan sağlık teşkilatının salgının hızlı olduğu ve ancak plato yaptığı aşamada bu tür öncelikleri olması anlaşılabilir. Ancak salgın hız kesmeye başlayınca, özellikle de kısıtlamaların kaldırılmasına karar verilmeden, gerçek rakamların ne olduğunun bilinmesi gerekecektir.

Testlerin hata payı ve belirsizlik

Gerçek rakamlar derken neyi kastediyorum? Birincisi Koronavirüs enfeksiyonunun tanısı için kullandığımız altın standart test olan PCR, maalesef tıpta kullanılan birçok altın standarda göre çok yüksek oranda (üçte bir) yalancı negatiflik göstermektedir. Bütün tanı testlerinin yalancı negatiflik (ve yalancı pozitiflik) sorunu vardır, ama Koronavirüs testi her üç enfeksiyondan birisini atlamaktadır. İkincisi Koronavirüs enfeksiyonlarının önemli bir kısmı belirti vermeden ya da çok az belirti vererek geçmektedir. Çeşitli araştırmalardan bu oranın %30-80 arasında olduğunu biliyoruz. Bu kişiler sağlık kurumlarına başvurmadan enfeksiyonu geçirmekte, bazen de başvurdukları halde test yapma kriterlerine uymadıkları için test yaptıramamaktalar. Bu Türkiye’ye has bir durum da değil, şu anda salgının merkezleri olan Avrupa ülkeleri ve ABD’de de benzer uygulamalar, sorunlar var. Sosyal izolasyonun çok sıkı yasaklarla sağlandığı bu dönemde bu hafif enfeksiyonlar belki çok sorun oluşturmuyorlar, ama kısıtlamalar kaldırılıp hayat normalleşmeye başladığında virüsün çok kolay bulaşma ve hızlı yayılma potansiyelini göz önünde tutarsak, pekala yeni enfeksiyon dalgaları yaratabilirler. Bu yüzden bulaşma yavaşlayıp inişe geçtiğinde, test sayısının artması, vaka tespitinin hastanelerden toplumun içine, ağır hastalardan, az belirtili, hatta belirtisiz olanlara kayması ve enfeksiyon saptananların daha sıkı izolasyonlarının sağlanması gereklidir.

Türkiye’de de demograflar var

Pandeminin tozu dumanı arasında toplanan verilerin ve bunların ancak sınırlı bir kısmının hızla analiz edilmesinin gerçeğin tamamını yansıttığını iddia etmek mümkün değil. Bu Türkiye’ye has bir sorun da değil. Her ülke sağlık ve sağlık bilişim sisteminin gücü oranında gerçeğe daha yakın bir resim elde ediyor.
Birçok ülke buldukları ilk fırsatta Covid-19’e bağlı ölüm sayılarını revize ediyor, enfeksiyonun gerçek yaygınlığını saptamak için araştırmalar planlıyor. Türkiye de bunları başarabilir. Ülkemizde, nüfusbiliminde son elli, altmış yılda ciddi bir birikim oldu, o kadar ki örneğin Hacettepe Nüfus Etüdlerinden yetişmiş bir grup demograf (nüfusbilimci) UNICEF genel merkezinde, dünyanın en yaygın ve güvenilir nüfus ve sağlık araştırmalarından MICS’in önderliğini yapıyor. Birleşmiş Milletler Nüfus Programında dünya ülkelerine nüfus sayımları konusunda destek veren bir avuç seçkin demograftan biri Devlet İstatistik Enstitüsünden yetişmiş bir Türk. Bu insanlarla birlikte yetişen ve onların yetiştirdiği onlarca dünya kalibresinde demograf halen Türkiye’de çeşitli kurumlarda çalışıyor. Sadakat değil liyakatı esas alan bir seçimle bir araya getirilecek bir Nüfusbilim Çalışma Grubuna eldeki kayıtlar açılıp, tavsiyelerine göre ek bilgiler toplandığında hem vatandaşların hem de dünyanın güveneceği bir yöntemle salgının çok daha net bir resmi ortaya çıkar. Bu bilgiler, Koronavirüse karşı sürecek uzun soluklu mücadelemiz için gereklidir.